DARIEN.PL - Klub Awanturniczych Przygod

ŻÓŁTACZKA TYPU B ORAZ C

Wirus zapalenia wątroby typu B, HBV (ang. Hepatitis B Virus) to wirus powodujący wirusowe zapalene wątroby, zwane kiedyś żółtaczką wszczepienną. Zapalenie wątroby B nadal powoduje epidemie w Azji i Afryce i jest endemiczne w Chinach oraz wielu innych częściach Azji. Ponad 2 miliardy ludzi, około jednej trzeciej ludności świata, zostało zainfekowanych wirusem zapalenia wątroby B. Ta liczba obejmuje 350 milionów chronicznych nosicieli wirusa.

Wg WHO, w Polsce jest około 2% ludności przewlekle zakażonych wirusem B zapalenia wątroby, a 15-20% Polaków przebyło to zakażenie w przeszłości. Choroba w ostrej postaci powoduje zapalenie wątroby, wymioty, żółtaczkę i - rzadko - śmierć.

Chroniczne zapalenie wątroby B może ewentualnie prowadzić do marskości wątroby i raka wątroby, który jest nieuleczalny wobec małej skuteczności obecnej chemioterapii. Szczepienie zapobiega infekcji wirusem zapalenia wątroby B.

Leczenie zapaleń wątroby to tematyka bardzo pokrewna do leczenia zakażeń HIV - oba schorzenia wymagają rozległej wiedzy z zakresu immunologii, wirusologii, genetyki i znajomości bieżących standardów terapeutycznych (dynamicznie zmieniających się w ostatnim czasie). Generalnie zapalenie wątroby nie jest chorobą układu pokarmowego. Leczenie zachowawcze zaburzeń gastrycznych bez rozważenia całości zagadnień chorobowych jest poważnym błędem w sztuce lekarskiej.

Czynniki ryzyka i drogi szerzenia wirusa

Wirus zapalenia wątroby typu B przenosi się podczas kontaktu z zakażoną krwią lub płynami ustrojowymi zawierającymi krew, i nie tylko podczas znacznie rzadszego kontaktu krwi własnej z krwią nosiciela, jaki przenosi wirusa zapalenia wątroby typu C. Możliwe formy przenoszenia wirusa zapalenia wątroby typu B obejmują, m.in.:

- Naruszenie ciągłości skóry skażonymi narzędziami (tatuaże, zabiegi kosmetyczne, fryzjerskie, stomatologiczne)

- Zakażenie płodu i noworodka od matki nosicielki

- Przetoczenia krwi i jej produktów

- Przygodne stosunki seksualne

Przebieg choroby

Okres wylęgania wynosi od 6 tygodni do 6 miesięcy, po którym następuje mniej lub bardziej wyrażona faza ostra. W 80% przypadków brak jest żółtaczki i objawów, które mogłyby być skojarzone z chorobą wątroby - chorzy nie są świadomi, że przeszli zapalenie wątroby. W 90-95% przypadków zakażenie kończy się samoistnym wyleczeniem. W 10% przypadków chorzy mają typowe, żółtaczkowe objawy i podlegają kilkutygodniowej hospitalizacji i kilkumiesięcznej rekonwalescencji. Taki przebieg zazwyczaj nie pozostawia żadnych skutków ubocznych i daje pełne wyleczenie, bez stanu przewlekłego i nosicielstwa.

W znikomej liczbie przypadków (0,1-0,5%) zakażenie rozwija się w nadostre zapalenie wątroby, z masywną martwicą hepatocytów, powodującą niewydolność wątroby (przeżywalność 20-30%). Zapalenie piorunujące może się rozwinąć u przewlekłego nosiciela wskutek nadkażenia wirusem Delta (HDV) lub HCV.

Średni czas trwania zakażenia HBV od momentu zakażenia do poważnych problemów zdrowotnych (naturalna historia choroby) jest bardziej przewidywalny niż w przypadku HCV i trwa w przypadku zarażenia u osoby dorosłej 15 do 20 lat. W przypadku dużej aktywności replikacyjnej i braku przeciwciał AntyHBe możliwy jest szybszy progres choroby do stadium marskości (5 lat lub mniej).

Choroba kończy się (ale nie musi - wszystko zależy od sposobu leczenia - u osób leczonych 15 - 20%, u osób nieleczonych powyżej 75%) marskością i rakiem wątroby, poprzedzonymi poważnymi komplikacjami uniemożliwiającymi normalne funkcjonowanie (wodobrzusze, żylaki i krwawienia przełyku, żółtaczka, problemy z krzepliwością krwi, zaburzenia psychiczne do śpiączki wątrobowej włącznie). Chorzy zazwyczaj dożywają wieku lat 50-60, bez perspektywy skorzystania ze świadczeń emerytalnych.

Objawy

Występują objawy podobne jak w innych rodzajach zapalenia wątroby: osłabienie, senność, bóle głowy, brak apetytu, wstręt do potraw tłustych, czasami gorączka, pod koniec pobolewanie wątroby, żołądka, objaw "pulsowania" w brzuchu po spożyciu posiłku.

Ból wątroby może być mylony czasem z bólem serca lub żołądka - bywa kłujący i promieniuje do lewej strony i tyłu klatki piersiowej. Czasem pojawia się nieustępująca długo wysypka zlokalizowana głównie na kończynach górnych i tułowiu (zespół Giannotti-Crosti). Okres żółtaczkowy może trwać od 1 do 7 tygodni (u 80% chorych żółtaczka w ogóle nie występuje). Żółtaczce towarzyszy zazwyczaj uporczywe swędzenie skóry.

U 90% chorych brak jest specyficznych objawów wskazujących na zarażenie HBV, i nie wiedzą oni o przebytym lub przewlekłym zapaleniu wątroby, przemijające zmęczenie i niestrawności zrzucając na kark przemęczenia, złej diety czy alkoholu. U większości chorych objawy są słabo wyrażone lub nie ma ich wcale. Nigdy też nie występują wszystkie równocześnie.

Po latach może występować skrzywienie kręgosłupa w stronę lewą na odcinku lędźwiowym spowodowane odruchowym przekrzywianiem ciała w celu odciążenia powiększonej wątroby.

Przewlekłe zapalenie zazwyczaj jest prawie całkowicie bezobjawowe. Chorzy zgłaszają zmniejszoną tolerancję wysiłku i alkoholu, zwiększoną senność, spadek motywacji do życia, czasem częste biegunki, zmiany wagi ciała (chudnięcie lub tycie), zwiększoną podatność na siniaki (problemy z krzepliwością), nieznaczne pobolewanie pod żebrami (czasem określane jako rozpieranie lub czucie wątroby, lub swędzenie wewnątrz, albo objawy gorąca w okolicach wątroby).

Zazwyczaj występuje powiększenie wątroby i śledziony. Wątroba charakteryzuje się zwiększoną echogenicznością w badaniu USG, co powinno być przesłanką do skierowania na szczegółowe badania m.in. w kierunku HBV. U części chorych występują przypominające zmęczenie zasinienie okolic oczodołu (tzw. "worki pod oczami").

W zaawansowanym stadium pojawiają się żylaki, krwotoki z przełyku, hemoroidy, powiększenie obwodu brzucha i wodobrzusze, problemy psychiczne aż do śpiączki wątrobowej, poważne problemy trawienne, wyniszczenie organizmu, spadek masy mięśniowej, opuchlizna kostek, żółtaczka, brak popędu płciowego i inne. Może wystąpić niewydolność nerek, zapalenie żył wskutek odkładania się kompleksów immunologicznych (zazwyczaj śmiertelne), marskość i rak wątroby. Występują zaburzenia morfologii krwi i powikłania wynikające z przerostu śledziony. Poważnym zagrożeniem życia są krwotoki z żylaków przełyku często nawracające i nierzadko śmiertelne. Zaawansowane stadium rozwija się po 15-20 latach całkowicie bezobjawowego i w związku z tym nieleczonego zakażenia przewlekłego.

Leczenie

Ostre postacie zapalenia wątroby typu B podlegają kilkutygodniowej hospitalizacji i w zasadzie nie stosuje się leczenia (podaje się witaminy itd, przy bardzo ciężkim przebiegu czasem sterydy). W przypadku piorunującego zapalenia wątroby stosuje się leczenie na oddziałach intensywnej terapii mające na celu podtrzymanie funkcji życiowych i wyrównanie chorego do czasu regeneracji i podjęcia z powrotem sprawnej funkcji przez wątrobę.

Leczenie stosuje się w przypadku wystąpienia przewlekłego zapalenia wątroby.

Profilaktyka

HBV ulega zniszczeniu po 60 minutach podczas sterylizacji suchym powietrzem w temperaturze 160 °C, w autoklawie po 30 minutach. Gotowanie nie zabija HBV. Wrażliwy na środki dezynfekcyjne na bazie chloru (podchloryn sodowy, chloramina). W temperaturze pokojowej lub zamrożony może przetrwać wiele lat - niewysterylizowane narzędzia medyczne po kontakcie z krwią z HBV mogą być źródłem zarażenia po latach. Wirus HBV jest bardzo mało wrażliwy na promieniowanie ultrafioletowe.

Profilaktycznie przeciw WZW B stosuje się szczepienia ochronne; Podaje się je podskórnie najczęściej wg schematu 0-1-6 miesiąc, czyli w trzech dawkach. Zazwyczaj podanie drugiej dawki powoduje pełną odporność, jednak nie u wszystkich szczepionych, dlatego należy przyjąć pełen cykl szczepień. Koszt jednej dawki szczepienia to około 100 zł za szczepionkę Havrix (Tylko WZW typu B), do 160 zł za Twinrix (szczepionka skojarzona przeciw WZW A+B). Szczepienia są bezpieczne, tzn. nie istnieje możliwość zarażenia się żółtaczką poprzez szczepionkę - szczepionka nie zawiera w ogóle wirusów HBV, a jedynie wyprodukowane sztucznie jedno z białek strukturalnych wirusa.

Można założyć, że odporność pojawia się u 98% szczepionych po 2 tygodniach od drugiej dawki szczepionki.

Epidemiologia

W 2001 roku zanotowano w Polsce 2394 przypadki zachorowań. W Polsce wg PZH zakażonych (pacjenci z dodatnim antygenem HBs) jest 1-1,5% społeczeństwa, co daje 380-500 tys. zakażonych osób, dzięki czemu Polska zalicza się do krajów o niskiej częstości występowania zakażenia HBV. Zakażenie następuje droga pozajelitową, przez zakażone igły, strzykawki, narzędzia chirurgiczne i stomatologiczne, przetaczanie krwi zakażonej wirusami oraz wydzieliny organizmu: spermę, śluz szyjkowy.

Nie występuje w kale, ślinie i łzach. Zakażenie nie jest możliwe na drodze fekalno-oralnej. Nie można się zarazić poprzez pożywienie. Trzeba podkreślić że ryzyko przeniesienia infekcji HBV podczas przypadkowych kontaktów seksualnych jest dużo większe niż ryzyko przeniesienia HIV. Ryzyko zainfekowania osoby zdrowej o pełnej odporności produktami krwiopochodnymi wynosi 1:4 (dla porównania HIV - 1:400). Do zarażenia potrzeba 0,00004 ml zarażonej krwi (w przypadku HIV 0,1 ml). W przypadku mężczyzn 16%, a w przypadku kobiet 40% nieuodpornionych partnerów seksualnych osób z HBV zostanie zainfekowane już przez pierwszy kontakt seksualny bez prezerwatywy. Prawidłowo użyta prezerwatywa zabezpiecza przed zakażeniem w 100%. Podobnie całkowicie bezpieczny jest skutecznie zaszczepiony partner seksualny podczas stosunku bez zabezpieczenia.

Przewlekłe zapalenie wątroby typu B jest jednym z najistotniejszych problemów zdrowotnych na świecie, dotyczy on ponad 410 milionów ludzi (dane z 2003 roku wg WHO; wzrost o 60 mln w ciągu ostatnich 15 lat). Zakażenie HBV jest główną przyczyną niewydolności, marskości i raka wątroby. Mniej więcej u jednej czwartej - jednej trzeciej ludzi chorych na WZW typu B rozwinie się postępująca choroba wątroby, a około milion ludzi rocznie umrze z tego powodu. WZW typu B jest 10. najczęstszą przyczyną śmierci na świecie.

Najbardziej narażone są nieszczepione osoby po 25 roku życia. Osoby młodsze zazwyczaj przeszły cykl szczepień w ramach programu szczepień obowiązkowych.

Najwięcej nosicieli HBV znajduje się w krajach Azji oraz w basenie Morza Śródziemnego i krajach arabskich (nawet do 20% społeczeństwa, na Tajwanie 80%). Na tych obszarach występuje także duże ryzyko nadkażenia wirusem Delta (HDV), który w Polsce występuje sporadycznie. W Europie duże ryzyko zakażenia wirusem HBV występuje we Włoszech, Hiszpanii, Portugalii, Grecji, Albanii, krajach byłej Jugosławii, Rumunii i Bułgarii, a także w krajach byłego Związku Radzieckiego. Polska jest zaliczana do krajów średniego ryzyka. Rumunia, Bułgaria oraz Ukraina wymieniane są jako kraje o potencjalnie największym rozpowszechnieniu wirusa Delta (HDV) towarzyszącego zapaleniom typu B.

Podstawowe fakty na temat wirusowego zapalenia wątroby typu B:

2 mld ludzi na świecie miało kontakt z wirusem.

410 mln ludzi na świecie cierpi na przewlekłe WZW B.

Wg danych PZH w Polsce zakażonych jest ok. 1-1,5% społeczeństwa, czyli 380-500 tys. chorych, dla porównania liczba zakażonych wirusem HIV nie przekracza w Polsce 11 tys.

WZW B jest tak samo powszechne jak WZW C, o którym mówi się dużo więcej.

WZW B jest odpowiedzialne za 80% przypadków raka wątroby.

Po tytoniu, WZW B jest drugim, najczęstszym powodem raka u mężczyzn.

Wirus WZW B jest 100 razy bardziej zakaźny niż HIV.